Colega pediatra, quando encaminhar casos neurocirúrgicos como ancoramento medular e tumores hipofisários? Descubra!
O encaminhamento para neurocirurgia pediátrica ainda gera dúvidas em muitos consultórios. Quando encaminhar? O que esperar antes de pedir a ressonância? Vale acionar o especialista só com a suspeita clínica, sem exame de imagem pronto?
Essas perguntas são legítimas, especialmente em duas situações que merecem atenção redobrada: o ancoramento medular e os tumores da região hipofisária.
Caso o seu paciente tenha um diagnóstico como esses, é hora de tirar as suas principais dúvidas sobre o tema! Vamos lá?
Qual é o papel do pediatra nesse contexto?
Antes de falar sobre critérios específicos, vale reforçar algo que qualquer neurocirurgião pediátrico experiente reconhece: o pediatra é, na prática, o primeiro filtro neurológico da criança.
É no consultório de puericultura que aparecem os primeiros sinais de algo fora do esperado. É o pediatra quem acompanha o desenvolvimento motor, percebe a dificuldade no desfralde, questiona sobre a estatura e observa a pele da criança com atenção que nenhum especialista consegue ter na primeira consulta.
Esse olhar clínico continuado tem um valor enorme. E quando ele é combinado com critérios bem definidos de encaminhamento, o resultado é diagnóstico precoce, menor morbidade e, em muitos casos, preservação de funções neurológicas que não teriam sido recuperadas se a intervenção viesse tarde.
Ancoramento medular: quais são os sinais que o consultório não pode deixar passar?
O ancoramento medular, ou medula presa, é uma condição em que a medula espinhal fica fixada a estruturas ao redor, impedindo sua movimentação normal dentro do canal vertebral. Com o crescimento, essa tração progressiva pode levar a danos neurológicos irreversíveis se não tratada.
O problema é que, na infância, a condição frequentemente é assintomática ou oligossintomática. Mas, de modo geral, o sinal mais importante, muitas vezes, não está na ressonância e sim na pele e na história clínica.
Alterações na pele
A região lombossacra merece atenção especial no exame físico de rotina. Os seguintes achados isolados ou combinados são indicação de investigação por imagem e avaliação neurocirúrgica:
- fosseta sacrococcígea profunda, especialmente quando não se visualiza o fundo;
- tufo de pelos (hipertricose localizada) sobre a linha média lombar;
- hemangioma cutâneo em posição mediana na região dorsal ou lombossacra;
- apêndice cutâneo ou nódulo subcutâneo na linha média;
- desvio interglúteo ou assimetria do sulco anal;
- lipoma subcutâneo sobre a coluna lombar.
Qualquer um desses achados, mesmo sem sintomas neurológicos associados, justifica investigação complementar. A ausência de sintomas não exclui a condição, especialmente em lactentes e crianças pequenas.
Alterações ortopédicas e urinárias
Além das questões cutâneas, algumas apresentações funcionais devem levantar a suspeita de ancoramento medular:
- dificuldade ou atraso no processo de desfralde, especialmente quando não há explicação comportamental clara;
- infecções urinárias de repetição sem causa identificada;
- bexiga neurogênica diagnosticada sem trauma ou causa evidente;
- deformidades nos pés (pé cavo, pé torto) sem história ortopédica familiar;
- escoliose de aparecimento precoce, especialmente na primeira infância;
- fraqueza assimétrica de membros inferiores.
Quando esses sinais aparecem em combinação, o encaminhamento não deve aguardar a progressão dos sintomas.
E quando o assunto envolve os tumores de hipófise?
A investigação de baixa estatura na infância costuma seguir um fluxo bem estabelecido: avaliação auxológica, dosagens hormonais, idade óssea. Mas há um ponto nesse fluxo em que a investigação endócrina deve ser complementada pela avaliação neurocirúrgica, e ele é mais frequente do que parece.
Entenda um pouco mais sobre o tema a seguir!
Adenomas hipofisários na infância
Embora raros em comparação com adultos, os adenomas hipofisários também ocorrem em crianças e adolescentes. As apresentações mais comuns incluem:
- hiperprolactinemia, que pode causar amenorreia, galactorreia e atraso puberal em adolescentes;
- excesso de GH, levando ao gigantismo quando o tumor aparece antes do fechamento das epífises;
- síndrome de Cushing, com ganho de peso centralizado, estrias, hipertensão e desaceleração do crescimento linear.
O diagnóstico diferencial neurológico é essencial quando os exames hormonais apontam para disfunção hipofisária sem explicação clara pelo contexto clínico.
Craniofaringioma
O craniofaringioma é um tumor benigno de origem embrionária que se desenvolve na região selar e suprasselar. Apesar de não apresentar um comportamento maligno, os seus efeitos sobre as estruturas vizinhas podem ser severos quando o diagnóstico chega tarde.
A tríade clássica envolve:
- baixa estatura por deficiência de GH ou hipotireoidismo central;
- alterações visuais, especialmente hemianopsia bitemporal por compressão do quiasma óptico;
- diabetes insipidus, com poliúria e polidipsia.
O problema é que esses três elementos raramente aparecem juntos no início do quadro. Muitas vezes, a criança chega ao consultório apenas com crescimento abaixo do esperado, sem nenhuma queixa visual ou urinária referida pelos pais.
Por isso, quando a investigação hormonal aponta para deficiência de múltiplos eixos hipofisários, ou quando qualquer alteração visual acompanha a baixa estatura, a avaliação neurocirúrgica deve ser acionada junto ao pedido de imagem, sem esperar o resultado para iniciar o contato!
Ultrassom de coluna, tomografia ou ressonância magnética?
Essa é uma dúvida frequente, especialmente para lactentes com alterações cutâneas. Veja mais detalhes a seguir!
Ultrassom de coluna lombar
É indicado como exame de triagem em lactentes com até 3 a 4 meses de idade que apresentam estigmas cutâneos suspeitos. Nessa faixa etária, a janela acústica dos arcos vertebrais ainda não está completamente ossificada, o que permite uma avaliação adequada da medula. É um exame acessível, sem radiação e que pode ser realizado no próprio ambulatório.
Ressonância magnética e tomografia
É o exame definitivo para diagnóstico de ancoramento medular em qualquer faixa etária. Ela é mandatória quando:
- o ultrassom é inconclusivo ou suspeito;
- a criança tem mais de 4 meses com alterações na pele;
- há sintomas neurológicos, ortopédicos ou urinários associados;
- existe forte suspeita clínica independentemente da idade.
Para tumores da região hipofisária, podem ser utilizadas a ressonância magnética e a tomografia. Tudo dependerá da idade da criança e das suspeitas adquiridas a partir do exame físico.
O encaminhamento para neurocirurgia pediátrica no momento certo não depende apenas de protocolos. Depende de um olhar clínico apurado, de critérios bem definidos e de uma relação de confiança entre especialidades.
Colega pediatra, se você tem um paciente com sinais sugestivos, não precisa ter todas as respostas antes de pedir ajuda. Entre em contato. Vamos discutir o caso juntos, de forma ética, resolutiva e com foco no que mais importa: o melhor desfecho para a criança!
REFERÊNCIAS:
https://www.aans.org/patients/conditions-treatments/tethered-spinal-cord-syndrome/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279153/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10619272/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519027/
https://www.frontiersin.org/journals/neurology/articles/10.3389/fneur.2021.737743/full
